診断書・証明書等のお申込
診断書・証明書お申込
診断書・証明書などについて
申請と受取窓口
- 窓口：1階事務所
- 時間：9：30～16：30 （土日祝日も可）
※ 申請からお渡しまで通常3週間程度かかります。内容によってはお時間がかかる場合もございます。担当不在時は後日、連絡をさせていただく場合もございますのでご了承ください。
受取方法
診断書等は大切な個人情報になります。当院では本人以外の方が診断書等を受取る際は、当院所定の委任状提出が必要です。本人の健康保険証などの身分証明、代理人の方の身分証明の提示も必要です。
委任状が必要な場合
- 本人以外の方が診断書等を受取る場合
- 保険会社が受取る場合
-
郵送で本人以外の第三者が受取る場合。（郵送での診断書申込時）
※詳しくはお尋ね下さい。
委任状が不要な場合
- 本人が 18 歳未満で保護者受取り時は、委任状不要です。
- 本人同居家族の方が受取る場合、本人と代理人身分証明書のご提示で委任状不要です。
注意事項
- 代理人の方は、記載事項を確認できる身分証明書（保険証・運転免許証等）を持参して係員にご提示下さい。
- 本人に当院から委任確認をとる場合がありますので予めご了承ください。
- 委任状は原本をご提出ください。
- 代理人の方は18歳以上の方とします。
お願い
平日午前中は診察の状況で大変込み合う場合がございます。13時以降の受取りをお願いします。
問合せ先：095-824-0610
※ご不明な点がございましたら、1階受付またはお電話にてお問い合わせ下さい。
書類ダウンロード
診療録の開示について
当院では患者様等からの求めに応じて、診療記録（カルテ）などの閲覧、コピーの交付を行っています。
開示に関する手続き
- ご希望される方は、月曜日から金曜日までの（休診日を除く）９時から16時の間に1階の受付にてお申出ください。
- 診療録等開示申込書に必要事項をご記入の上、提出していただきます。
- 必ず身分証明書（運転免許証、マイナンバーカード等）をお持ちください。
- 患者ご本人以外のお申込みの際は、代理人確認書、戸籍謄本及び運転免許証などの身分を証明するものをご提示いただきます。
- 開示して差し支えないか病院として判断をさせていただきます。申請日から開示までお時間をいただきますのでご了承ください。
- 開示のご用意ができ次第申込者へご連絡いたします。
開示を申請することができる方
- 成人の患者様ご本人
- 未成年の場合は満15歳以上の患者様ご本人
- 患者様の法定代理人及び任意代理人（任意代理人の場合は患者様の同意が必要です）
- 実質的に患者様のお世話をされている親族又はこれに準ずる方（患者様の同意が必要です）
開示ができない場合
- 紹介状など第三者から得た記録が含まれており、第三者の了解が得られないとき
- 患者様の心身の状態や治療効果に悪影響があると予想されるとき
開示方法
- 診療記録類の閲覧およびコピー
- 診療記録の開示に要する料金のご案内
| 種 類 | 開示の方法 | 料 金 |
|---|---|---|
| 診療記録の写し | コピー | 33円（税込）/1枚につき |
| レントゲン画像 | レントゲンフィルム | 550円（税込）/1枚につき |
| CT画像 | CD（ディスク） | 1,100円（税込）/1件につき |
| MRI画像 | CD（ディスク） | 1,100円（税込）/1件につき |
| ミエログラフィー | CD（ディスク） | 1,100円（税込）/1件につき |
