身体拘束最小化のための指針
身体拘束最小化のための指針
Ⅰ．身体拘束最小化に関する基本的な考え方
身体拘束は、患者の行動の自由を制限し、患者の尊厳を損なう行為である。当院では、患者の尊厳と主体性、自律を尊重し、身体拘束を安易に正当化することなく、職員一人ひとりが身体的・精神的・社会的弊害を理解し、身体拘束最小化に向けた意識を持ち、身体拘束に頼らない医療・看護の提供に努める。また、身体拘束を検討せざるを得ない状態にあること、認知症に症状を呈していること、あるいは転倒・転落の危険性が高いことを理由に、当該患者の入棟および入院の受け入れを制限することはない。
1.身体拘束最小化のために、まず、なすべきこと
1）組織一丸となった取り組みの重要性
病院長・看護部長が決断し、病院一丸となって取り組む
組織のトップである病院長や看護部長、管理者等の責任者が「身体拘束最小化」を決意し、職員をバックアップする方針を徹底することがまず重要である。それによって、職員は自分の責任となってしまう等の不安が解消され、安心して取り組む事が可能となる。
2）身体拘束を必要としないケアの実現
身体拘束を必要としないケアの実現をめざす
次のような患者の状況を解決することによって、身体拘束を必要としない環境を作る。
・スタッフの行為や言葉掛けが不適当か、またはその意味が解らない場合
・自分の意思にそぐわないと感じている場合
・不安や孤独を感じている場合
・身体的な不快や苦痛を感じている場合
・身の危険を感じている場合
・何らかの意思表示をしようとしている場合
3）本人・家族・施設や事業所等での共通の醸成
みんなで議論し、共通の意識をもつ
身体拘束の弊害をしっかりと認識し、どうすれば最小化できるかを、トップを含めた組織全体、そして本人家族、本人にかかわっている関係者・関係機関で十分に議論し、みんなで課題意識を共有し、チームケアを実現していく努力が求められる。その際に最も大事なのは「本人中心」という考え方である。
4）事故の起きない環境を整備し、柔軟で応援体制を確保
身体拘束最小化の側面から支援する観点から、転倒等の事故防止対策を併せて講じる必要がある。その第一は、転倒や転落などの事故が起きにくい環境づくりである。手すりをつける。足元に物を置かない、ベッドの高さを低くするなどの工夫を行う。第二は、スタッフ全員で助け合える環境づくりである。
5）常に代替的な方法を考えることの重要性
常に代替的な方法を考え、身体拘束をする場合は極めて限局的に
身体拘束をせざる得ない場合についても、本当に代替する方法はないのかを常に検討することが求められる。「仕方がない」「どうしようもない」とみなされて拘束されている人はいないか、拘束されている人については「なぜ拘束されているのか」を考え、まず、いかに拘束を解除するかを検討することから始める必要がある。検討もなく「漫然」と拘束している場合は、直ちに拘束の解除を試みる。また、身体拘束の解除に困難が伴う場合があっても、ケアの方法の改善や環境の整備等創意工夫を重ね、解除を実行する。
2.身体拘束をせずにケアをおこなうために―３つの原則
身体拘束をせずにケアを行うためには、身体拘束を行わざるを得なくなる原因を特定し、その原因を除去するためにケアを見直すことが求められる。そのための３つの原則について述べる。
1）身体拘束を誘発する原因を探り除去
身体拘束をやむを得ず行う理由として、次のような状況を防止するためには「必要」だということがある。
- 徘徊や興奮状態での周囲への迷惑行為
- 転倒おそれのある不安定な歩行や、点滴の抜去などの危険な行動
- かきむしりや体を叩き続けるなどの自傷行為
- 姿勢が崩れ、体位保持が困難であること
しかし、それらの状況には必ずその人なりの理由や原因があり、ケアをする側の関わり方や環境に問題があることも少なくない。したがって、その人なりの理由や原因を徹底的に探り、除去するケアが必要であり、そのすれば身体拘束を行う必要もなくなるのである。身体拘束は必要な状況が発生した場合は、身体拘束を安易に行うのではなく、必ずその原因を探っていくことを第一のケアとする。他職種でカンファレンスすることで、異なる視点から原因を追究していく。
2）５つの基本的ケアを徹底
身体拘束を予防するためには、まず、基本的なケアを十分に行い、生活のリズムを整えることが重要である。
①起きる、②食べる、③排泄する、④清潔にする、⑤活動する（アクティビティ）
という５つの基本的事項について、その人に合った十分なケアを徹底することである。
【５つの基本的ケア】
以下の５つの基本的ケアを実行することにより、点滴をしなければならない状況や転倒しやすい状況をつくらないようにすることが重要である。
| ① 起きる | 人間は座っているときも、重力が上からかかることにより覚醒する。目が開き、耳が聞こえ、自分の周囲で起こっていることがわかるようになる。これは仰臥して天井をみていたのでは分からない。起きるのを助けることは人間らしさ追及する第一歩ある。 |
| ② 食べる | 人間とって食べること楽しみであり、生きがいであり、脱水予防、感染予防にもなり、点滴経管栄養が不要になる。食べることはケアの基本ある。 |
| ③ 排泄する | なるべくトイレで排泄してもらうことを基本考える。おむつを使用している人については、随時交換が重要である。おむつに排泄物がついたままになっていると気持ちが悪く、「おむついじり」などの行為つながることになる。 |
| ④ 清潔にする | きちんと風呂に入ること基本である。皮膚が不潔なことが痒みの原因になり、そのために大声を出したり、夜眠れずに不穏になったりすることになる。皮膚をきれいにしておけば、本人も快適になり、また、周囲の世話をしやすくなくなり、人間関係も良好になる。 |
| ⑤ 活動する （アクティビティ） |
その人に状態や生活歴に合ったよい刺激を提供することが重要である。 具体的には、音楽、工芸、園芸、ゲーム、体操、家事、ペット、テレビなどが考えられる。言葉によるよい刺激もあれば、言葉以外の刺激もあるがいずれにせよ、その人らしさを追求するうえで、心地よい刺激が必要である。 |
3）身体拘束廃止をきっかけに「よりよいケア」の実現をめざす
「身体拘束最小化」を最終ゴールとせず、身体拘束を最小化していく過程で提起されたさまざまな課題を真摯に受け止め、よりよいケアの実現に取り組んでいく。
Ⅱ．基本方針
1.身体拘束とは
当院において、身体拘束防止に関し、次の基本方針に則り、生命又は身体を保護するため、緊急やむを得ない場合を除き、原則として身体拘束の実施を禁止する。
1）身体拘束の定義
身体拘束とは、「衣類又は綿入り帯等を使用して、一時的に該当患者の身体を拘束して、一時的に当該患者の身体を拘束し、その運動を抑制する行動の制限をいう」と定義されている。
2）身体拘束等禁止の対象となる具体的な行為
当院では、下記の身体拘束具を使用した当該患者の運動制限を身体拘束とする。
①抑制帯、②ミトン型といった手指の機能を制限する手袋、③4点柵、④介護衣（つなぎ服）
尚、身体拘束の種類については、厚生労働省が2001年に発効した「身体拘束ゼロへの手引き」では、以下の11項目が例示されている。
【身体拘束の種類】
- ① 徘徊しないように、車椅子や椅子、ベッドに体幹や四肢をひもで縛る
- ② 転落しないように、ベッドに体幹や四肢をひも等で縛る
- ② 転落しないように、ベッドに体幹や四肢をひも等で縛る
- ③ 自分で降りられないように、ベッドを柵（ベッドレール）で囲む
- ④ 点滴・経管栄養等のチューブを抜かないように、四肢をひも等で縛る
- ⑤ 点滴・経管栄養等のチューブを抜かないように、または皮膚をかきむしらないように、四肢の機能を制限するミトン型の手袋をつける
- ⑥ 車椅子や椅子からずり落ちたり、たちあがったりしないように、Ｙ字型拘束帯や腰ベルト、車椅子テーブルをつける
- ⑦ 立ち上がる能力のある人にたちあがりを妨げるような椅子を使用する
- ⑧ 脱衣やおむつ外しを制限するためにつなぎ服を着せる
- ⑨ 他人への迷惑防止を防ぐために、ベッドなどに体幹や四肢をひも等で縛る
- ⑩ 行動を落ち着かせるために、向精神薬を過剰に服用させる
- ⑪ 自分の意思で開けることのできない居室等に隔離する
「身体拘束ゼロへの手引き」（厚生労働省「身体拘束ゼロ策戦推進会議 2001」）
2.身体拘束の原則禁止
当院においては、身体拘束防止に関し、次の基本方針に則り、患者または他の患者等の生命又は身体を保護するために、緊急やむを得ない場合を除き、原則として身体拘束の実施を禁止する。
- 身体拘束は廃止すべきものである。
- 身体拘束廃止に向けて常に努力する。
- 安易に「やむを得ない」で身体拘束を行わない。
- 身体拘束を許容する考え方はしない。
- 職員全員の強い意志で医療・看護の本質を考える。
- 身体拘束を行わないための創意工夫を忘れない。
- 患者の人権を最優先する。
- 医療及び福祉サービスの提供に対し、専門科としての誇りと自信を持つ。
- 身体拘束廃止に向けて、多職種で検討しあらゆる手段を講じる。
- 緊急やむを得ない場合、患者、家族に丁寧に説明を行い身体拘束を行う。
- 身体拘束を行った場合、解除する努力を怠らず、常に「身体拘束ゼロ」を目指す。
3.緊急やむを得ず身体拘束を行う場合
1）緊急やむを得ず身体拘束を行う要件
患者または他の患者等の生命または身体を保護するための措置として、緊急やむを得ず身体拘束を行う場合は、次の「4つの状態」のいずれかであり、なおかつ「3要件」をすべて満たした場合に限り、必要最低限の身体拘束を行うことができる。
【４つの状態】
- 意識障害、認知障害、せん妄、行動異常などがあり、身辺の危険を予知できない。
- 自傷、自殺企図、または他人に危害を与える危険がある。
- 治療上の必要な安静が保てない。もしくは治療上必要な体位を守れない。
- 皮膚掻痒、病的反射などがあり、自分の意思で危険な体動を押えることができない。
【３要件】
| 切迫性 | 利用者本人または他者の生命または身体が危険にさらされる可能性が著しく高いこと |
| 非代替性 | 身体拘束その他の行動制限を行う以外に代替する方法がないこと |
| 一時性 | 身体拘束その他の行動制限が一時的なものであること |
2）身体拘束を行う場合の対応
患者等の生命または身体を保護するための措置として、緊急やむを得ず身体拘束を行わなければならない場合は、当院の身体拘束最小化マニュアルに沿って行い実施する。以下、概要を記載する。
- 上記の「４つの状態」のいずれかが出現した場合、行動の原因のアセスメントを行い、身体拘束に代わる方法を医師・看護師で検討し、原因の除去に努め、抑制しない方法の模索を行い計画・実践・評価する。
- （1）を実施しても効果がない場合、緊急やむを得ず身体拘束をせざるを得ない状態であるかどうかを、身体・治療上の安全面、事故防止の視点から４つの状態について当該患者に関わる医師、看護師等、当該患者に関わる複数職員で検討する。必要と認めた場合、医師は身体拘束の指示をする。
-
医師は同意書を作成し、事前に患者・家族等に説明をして身体拘束の同意を得る。 ただし、直ちに身体拘束を要する切迫した状況で事前に同意を得ることが困難な場合は身体拘束開始後直ちに家族等に説明をして同意を得る。
【説明内容】
① 身体拘束を考慮する状態
② 身体拘束を行う理由
③ 身体拘束の部位、具体的方法、期間
④ 身体拘束による弊害
⑤ 身体拘束解除にむけての取り組む
その期間を超えて身体拘束を継続、または、身体拘束具の変更・追加する場合は患者・家族への同意書の再取得を医師が行う。 -
患者・家族の同意を得られない場合は、身体拘束をしないことで起こり得る不利益や危険性を説明し、診療録に記載する。
- 身体拘束を実施した場合は、複数の看護師、又は看護師を含む他職種と共に、解除に向けた検討を少なくとも1日1度は行う。カンファレンスでは、やむを得ず身体拘束を行う「3要件」を踏まえ、継続の必要性を評価する。
- 身体拘束中は、看護師は身体拘束の態様および時間、その際の患者の心身の状態並びに緊急やむを得ない理由を記録する。
-
医師はカンファレンスの内容を踏まえ身体拘束の継続または解除の有無を指示する。
-
身体拘束を継続する必要がなくなった場合は、速やかに身体拘束を解除する。
4.禁止の対象としない具体的な行為
1）整形外科疾患の治療であるシーネ固定等
2）正中皮静脈等に刺入された点滴の滴下不良を防止するための関節シーネ固定
3）身体拘束等をせずに患者を転倒や離院などのリスクから守る事故防止対策
- 有線センサー（まった君・おきた君・サイドコール）
- パラマウントベッド離床CATCH付きベッド（有線タイプ）
※ 患者の運動を抑制する行動の制限を意図した使用は最小限とする。
5.日常ケアにおける基本方針
身体拘束を行う必要性を感じさせないために、日常的に以下のことに取り組む。
1）患者主体の行動、尊厳を尊重する
2）言葉や対応などの患者の精神的な自由を妨げない（スピーチロックの禁止）
3）患者の想いをくみとり、患者の意向に添った支援を行い、多職種協働で丁寧な対応に努める
4）身体拘束を誘発する原因の特定と除去に努める
5）非薬剤療法による認知症ケアやせん妄予防、薬剤療法により、患者の危険行動を予防する
6.鎮静を目的とした薬剤の適正使用
薬剤による行動制限は身体拘束に該当するため、患者・家族等に説明を行い、同意を得て使用する。
1）不眠時や不穏時の薬剤指示については、医師・看護師、必要時には薬剤師と協議し、対応する
2）行動を落ち着かせるために向精神薬等を使用する場合は、医師・看護師等で協を行い患者に不利益が生じない量を使用する。また、薬剤の必要性と効果を評価し、必要な深度を超えないように適正量の薬剤使用を検討する
Ⅲ．身体拘束最小化のための体制
1.身体拘束最小化チームの設置（身体拘束最小化チーム）
院内に身体拘束最小化対策に係る「身体拘束最小化チーム」（以下「チーム」という。）を設置する。
1）チーム
病院長・医師・看護部長・看護師・薬剤師・リハビリスタッフをもって構成する。
2）チームの役割
- 身体拘束の実施状況を把握し、管理者を含む職員へ定期的に周知を徹底する。
- 身体拘束実施事例の最小化に向けた医療・ケアを検討する。
- 定期的に本指針・医療安全確保手順書・身体拘束最小化マニュアルを見直し、職員へ周知して活用する。
- 身体拘束最小化のための職員研修を開催し、記録する。
2.身体拘束最小化のための職員研修
医療・ケアに携わるすべての職員に対して、身体拘束最小化と人権を尊重したケアの励行を図るための研修を実施および実施内容の記録を行う。
1）定期的な教育研修（年2回以上）の実施
2）新規採用者には、入職時に研修の実施
3）その他、必要な教育・研修の実施
3.本指針の閲覧について
当院での身体拘束最小化のための指針は全部門に配布し、職員全員が閲覧可能とするほか、入院患者、家族、地域住民が閲覧できるようにホームページに掲載する。
4.身体拘束に使用する用具の管理について
抑制帯・ミトン・介護衣等すべて医療安全管理室（1階）で管理する。
（附則）この指針は令和8年6月1日より施行する
