疑義照会には当院が発行した処方箋のコピーが照会用紙となります。

必要事項（御施設名・御連絡先・御担当者様氏名、照会内容）を記入いただきFAXにて送信ください。

送り状は不要です。

回答を急ぐ場合は電話にて回答いたします。「回答を（急ぐ・急がない）」の「急ぐ」に○を記入してください。

照会内容は下の例を参考に、コピーした処方箋の該当箇所に直接書き込みをお願いします。

補足事項等ありましたら右側の「補足事項等記載欄」へ記入をお願いいたします。

医師が直接確認しますので、簡潔で見やすい表記をお願いいたします。